Etat des lieux
L'aptitude des sapeurs-pompiers au travail est soumise en France à une réglementation stricte. L‘article 150 g, définissant en particulier l‘inaptitude à partir sur intervention intéresse la chirurgie bariatrique,
Malgré une évolution de la réglementation avec les différentes techniques chirurgicales, elle ne permet toujours pas d’accorder l’aptitude à l’intervention sur incendie aux sapeurs-pompiers opérés d’une chirurgie bariatrique avec bon résultat post-opératoire. De même, le recrutement n’est pas possible après une chirurgie bariatrique.
Les éléments pris en compte dans cette évaluation sont la perte de poids, la condition physique, l’absence signalée de symptôme digestif permanent. La légitimité de ces restrictions repose sur les conditions parfois extrêmes de l‘intervention au feu : possibilité d’hydratation rapide et importante en cas de nécessité, port de charge parfois supérieur à 40 kg et efforts de tractions.
Dans la pratique, le délai actuel s’appliquant à une sleeve gastrectomie et l’anneau gastrique est de 18 mois.
Propositions générales de la SOFFCOMM
Elles militent en général pour l'indulgence, étant entendu que l'expertise du chirurgien traitant (ou de tout autre sapiteur) est indispensable pour tout cas particulier, en accord avec celle du médecin du travail concerné.
Un distinguo doit être fait entre reprise du travail après intervention bariatrique et embauche.
L'embauche est le cas le plus simple: un candidat à la chirurgie de l'obésité, donc en situation d'obésité morbide, ne passera pas le filtre de la sélection car n’ayant pas les capacités physiques minimales. Si la chirurgie a été un succès, le candidat ne présente pas d’inaptitude particulière liée à la chirurgie ; sinon là encore il ne passe pas le filtre de l’évaluation, de même s’il présente des problèmes et/ou séquelles liées à son intervention (par exemple en attente de ré-intervention, en déficit nutritionnel, etc.). Il n’appartient pas à la SOFFCOMM d’accorder un "droit à l'oubli" à l’opéré, mais nous serions en sa faveur dès lors que ses capacités physiques sont comparables à un candidat de la même tranche d'âge et de même condition physique/de même IMC.
La reprise du travail: mêmes remarques que précédemment. Le but de cette chirurgie est d'améliorer la condition physique et la qualité de vie, en tout état de cause un candidat à la reprise est une meilleure recrue que lorsqu'il poursuivait son travail en situation d'obésité morbide.
La SOFFCOMM ne se prononce pas sur les considérations concernant : le reclassement interne possible (pour un emploi plus administratif), la différence entre pompiers professionnels ou non, etc.
Condition physique d'un opéré
Elle est à terme identique ou même meilleure du fait de la perte de poids, à condition que le patient compense la perte de masse musculaire par des apports protéinés corrects et des efforts physiques. C'est éminemment variable (comme la vitesse de perte de poids, et son retentissement sur les fonctions physiques et sportives), et il faut l'évaluer. Peu d'unités bariatriques sont aujourd'hui à même de le faire, mais l’expertise à ce sujet peut être trouvée au sein des CSO qui maillent le territoire (Centres Spécialisés en Obésité). Notre sentiment est que cette évaluation doit être conduite sans préjugé ; certains opérés auront besoin d'un délai supplémentaire, mais les autres peuvent être opérationnels dans tous les items avant le délai de 18 mois préconisé.
Symptômes fonctionnels digestifs :
Nausées et vomissements sont plutôt rares en l'absence de complication identifiable et donc à traiter dans un court laps de temps. Les malaises de type dumping précoces sont assez facilement évitables (aliments préférentiels) et disparaissent en principe au-delà de la seconde année, surtout après bypass. En revanche les hypoglycémies réactionnelles peuvent représentées un handicap majeur quand elles ne répondent pas aux mesures diététiques. Les diarrhées sont peu fréquentes et rarement définitives, sauf interventions très malabsorptives, peu commune en France (toutefois faire attention au bypass dits en Oméga avec anse bilio-pancréatique longue).
Propositions détaillées de la SOFFCOMM
1) Délai entre l'intervention et la reprise d'activité sportive avec efforts soutenus : 2 mois pour les efforts raisonnables, 3-4 mois pour les efforts d'entraînement intenses (ex course de 10-20 km). Si perte de poids rapide (ex 30 kg en 3 mois), tenir compte du déficit musculaire temporaire.
2) Délai avant un port de charge de 20 kg, puis 40 kg ou plus : Idem que précédemment 2 mois pour 20 kg et sans doute 3-4 mois pour 40 kg avec même remarque sur le déficit musculaire, dont il existe des moyens simples d'évaluation.
3) Possibilité d‘efforts de traction important : Idem que réponse pour les poids de 40 kg (3-4 mois).
4) Interventions pour incendie : dans certaines conditions (chaleur, efforts physiques, épaisses tenues protectrices, impossibilité de boire pendant de longues périodes…). L’agent doit pouvoir, s’hydrater de manière importante et rapidement. La question est quel volume maximal possible en une prise ? Faut-il tenir compte du type de chirurgie ou de l'individu ?
Après 6 mois, il n’y a pas de limite dans l'absorption d'eau, y compris rapidement (1l ou plus en une fois). Dans les premiers mois post-opératoires (3-6), il est conseillé de ne pas boire et manger en même temps, on conseille donc des intervalles de 15 minutes entre les deux. Il existe probablement des variations individuelles à tester au cas par cas ; il n’en existe pas vraiment selon le type d’intervention chirurgicale, sauf en théorie en présence d’un anneau trop serré ou de toute intervention avec complication (de type dysphagie, sténose, etc.), mais justifiant alors d’une incapacité de travail.
5) Supplémentation : risque de malaise ou fatigue en leur absence ? Doit-on demander de reprendre les vitamines ?
- Anneau gastrique : parfois supplémentation temporaire (3-12 mois)
- Sleeve gastrectomie : supplémentation temporaire (3-12 mois), mais les recommandations évoluent, on peut la conseiller sur une plus grande période.
- Bypass et autres interventions malabsorptaives: supplémentation à vie obligatoire.
Ces règles s'appliquent quelle que soit la condition physique et la profession. La grossesse nécessite de ce point de vue une surveillance particulière. La carence la plus sérieuse sur le plan de la capacité physique est cependant essentiellement la carence protéinée, à laquelle il faut veiller (dosages réguliers de l’albumine et de la pro-albumine), dans tous les cas prise de sang annuelle. Le risque d’anémie est réel si carence martiale (en fer), ou carence en B12. Le déficit en calcium et vitamine D peut entraîner une ostéoporose et accroître le risque de fracture, mais plutôt à long terme. Les rares déficits aigus en vitamine B1 peuvent se traduire en symptômes sévères (neuro-encéphalopathie, paralysies).
6) Risques en cas de traumatisme abdominal : coup par une victime agitée, ou lors du sport collectif ou violent (karaté, boxe, etc.), ou autre situation.
- Anneau gastrique : le boitier est rarement un problème, mais est théoriquement vulnérable, sans qu’existe vraiment de mesure de précaution. Un traumatisme ne majore pas spécifiquement le risque de complication secondaire (glissement de l’anneau ou autre).
- Sleeve gastrectomie : aucun risque spécifique.
- Bypass et autres interventions malabsorptives : aucun risque spécifique.
En cas de chirurgie ouverte : il en va tout autrement bien entendu des rares cas où une laparotomie a été nécessaire (cas de réintervention par exemple), car il y a un risque réel d'éventration post-opératoire, même à distance. Le port d'une ceinture de contention est alors recommandé. Le risque n’est pas forcément majoré en cas de traumatisme, sauf très violent ; il ne l’est pas davantage pour des efforts soutenus et répétés, les éventrations récidivantes sont d’ailleurs une cause classique d’inaptitude au travail ou de reclassement. Le risque d’éventration sur cicatrice de trocart, même de petite taille, n’est pas exclu quoique rare (1-2%).
Un test de gainage pour tester la paroi abdominale est possible, ou tout autre évaluation de la paroi en termes d’activité physique.
Problème annexe, mais moins sévère, celui des abdominoplasties de reconstruction, lesquelles en principe n'entraîne pas de déficit de la paroi abdominale.
7) Malaises de type dumping (précoce) : S’il n’y a pas de malaise dans les 6 premiers mois, on peut éliminer ce risque à 1-2 ans ; 80% des bypass n'ont pas de dumping, ou bien une forme a minima (légère intolérance aux sucrés et/ou laitage par exemple). En revanche les rares hypoglycémies réactionnelles peuvent représentées un handicap majeur quand elles ne répondent pas aux mesures diététiques.