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Communiqué n°3 : Surveillance endoscopique après sleeve gastrectomie et bypass en oméga définie par la SOFFCO.MM

Avec la participation de la commission ad hoc de la SOFFCOMM: Radwan Kassir, Adrien Sterkers, Jean-Claude Bertrand, Imed Ben Amor, David Nocca.

 

Contexte

Certaines publications scientifiques ont attiré l'attention des chirurgiens bariatriques sur les conséquences adverses possibles à long terme après certaines interventions et concernant plus particulièrement la jonction eosophage-estomac (œsophagite, et/ou endobrachyoesophage, EBO). Le reflux gastro-oesophagien (RGO) et/ou le reflux biliaire seraient responsables.

Ces lésions peuvent intervenir sans symptomatologie invalidante décrite par le patient. Concernant le bypass gastrique en Omega, peu de données existent, alors que la sleeve gastrectomie est souvent mise en cause.

 

Prévalence

La prévalence du RGO est estimée entre 2,5 et 25% en fonction de sa définition et de la population étudiée, 10 à 20% dans les pays occidentaux. La survenue d’un RGO augmente le risque d’oesophagite, EBO et/ou adénocarcinome de l’oesophage. La survenue d’un adénocarcinome ou d’une oesophagite sévère reste rare. L’existence d’une lésion inflammatoire lors d’une endoscopie chez un patient ayant un RGO augmente le risque d’EBO à 5 ans; la présence endoscopique d’un EBO augmente le risque de cancer de 0,4% à 0,5% par année d’évolution.

 

Surveillance endoscopique en cas de reflux

Malgré une forte prévalence du RGO dans la population générale la réalisation d’une endoscopie n’est pas justifiée de manière systématique. Cette dernière n’est justifiée que sur signes d’alerte (douleur inhabituelle, dysphagie, amaigrissement, hématémèse…) ou pour la population à risque d’EBO (reflux chronique chez les patients de plus 50 ans). En cas d’exploration initiale négative, une surveillance endoscopique ultérieure n’est pas jugée nécessaire.

Si les oesophagites de grade A ne sont pas considérées comme pathologiques, les oesophagites de grade C et D imposent une endoscopie de contrôle 8 semaines après un traitement par Inhibiteur de la pompe à proton double dose. La découverte d’un EBO impose une endoscopie, selon un protocole établi par la Société Française d’Endoscopie Digestive en 2006 en fonction de l’étendue des lésions : surveillance endoscopique espacée de 2 à 5 ans, délai raccourci si l’EBO s’étend sur plus de 3 cm et présente des signes de dysplasie.

 

Sous-estimation dans la population générale

10 % des sujets ayant des symptômes de RGO ont un EBO lors de la réalisation d’une endoscopie, et 0,5 à 2 % de l'ensemble des sujets ayant une endoscopie digestive haute, quelle que soit l'indication de l’endoscopie. La découverte d’une anomalie clinique lors d’une endoscopie systématique sur une population cible a été moins étudiée, mais pourrait s’observer chez 1% de la population générale, même en l’absence de symptôme de RGO. Dans la population générale la prévalence pourrait être 17 fois supérieure à celle des cas diagnostiqués cliniquement, ce qui suggère que la grande majorité des EBO sont méconnues.

 

Recommandations de la SOFFCOMM

Deux sociétés internationales ont pris position sur un rythme de surveillance précis, à 1-3-5-10 ans, soit l'ASMBS et l'IFSO (société nord-américaine et société internationale de chirurgie de l’obésité). La SOFFCOMM recommande donc le rythme de surveillance suivant:

- Il est rappelé que la gastroscopie doit être systématique dans les six mois précédents une sleeve gastrectomie ou un bypass gastrique (en Y ou en Omega), pour évaluer le statut de la jonction gastro-oesophagienne, l'aspect interne de l'estomac, et la présence d'hélicobacter pylori.

- Il est souhaitable ou vivement recommandé qu'une gastroscopie de surveillance soit réalisée à 1 an et 3 ans post-opératoires.

- Il est obligatoire qu'une gastroscopie de surveillance soit réalisée à 5 ans et 10 ans post-opératoires.

 

Discussion

Un consensus sur la nécessité d’une gastroscopie avant la chirurgie bariatrique fait défaut dans la plupart des pays hors France. De nombreuses études monocentriques ont rapporté un taux élevé de constatations sur cet examen (62-67%), avec comme principaux diagnostics : hernie hiatale, gastrite et/ ou œsophagite.

Mais une méta-analyse récente portant sur 48 citations et 12 261 patients a présenté des données similaires à celles-ci. La prise en charge chirurgicale serait en fait modifiée chez seulement 0,4% des patients, après avoir éliminé les résultats bénins et controversés tels que la hernie hiatale, la gastrite et l'ulcère peptique. La conclusion était que l’endoscopie préopératoire chez les patients à faible risque et asymptomatiques devrait être considéré comme facultative.

Pour l'American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) et l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), la gastroscopie est obligatoire chez les patients symptomatiques seulement.

 

Endoscopie post-opératoire de surveillance

La présence d’EBO est considérée comme une contre-indication relative à la sleeve gastrectomie. L’EBO ou la sévérité de l'œsophagite ne sont pas souvent corrélées avec le degré de symptomatologie. Dans deux études longitudinales distinctes, l’EBO de novo a été retrouvé chez 15 à 17% des patients sans corrélation entre la symptomatologie et les résultats endoscopiques. Ces faits sont inquiétants et motivent la position de la SOFFCOMM. La présence d’un EBO de novo de Barrett après sleeve entraîne une surveillance plus fréquente ainsi que la conversion en bypass gastrique.

L'incidence réelle est probablement plus élevée, mais de nombreux patients symptomatiques de ces séries ont déjà été convertis en bypass gastrique. Il est impératif que nous définissions la gravité de ce problème compte tenu de la popularité de cette procédure et que les patients soient informés de la nécessité d'une endoscopie de surveillance.

A notre connaissance, seulement 3 cas d'adénocarcinome œsophagien ont été rapportés après sleeve. La gastroscopie au-delà de 5 ans doit suivre les recommandations de la Société Française d’Endoscopie Digestive SFED (2007) : après confirmation du diagnostic d’EBO, une cartographie doit être réalisée selon le protocole de Seattle. Les modalités dépendent de la hauteur de l’EBO : 1) En cas d’EBO court (< 3 cm) ou en languettes : 2 à 4 biopsies tous les centimètres, 2) En cas d’EBO long (≥ 3cm) : 4 biopsies quadratiques tous les 2 cm. Les patients doivent être informé de cette surveillance endoscopique et de la possibilité de conversion en bypass en Y

 

Remarques concernant le bypass en Oméga

Il a été développé comme alternative au bypass gastrique en Y. C'est la quatrième procédure de chirurgie bariatrique la plus pratiquée en Europe et en Asie au cours des 15 dernières années. Même si plusieurs études ont montré que ce bypass est une technique simple et sûre, avec de bons résultats à 5 ans en termes de perte de poids, il y a un débat sur les complications à long terme telles que la métaplasie, la dysplasie et le cancer induit par les secrétions biliaires sur l'œsophage.

Il n'y a pas d'études sur les effets à long terme du reflux biliaire, mais 30% des patients présenteraient une gastrite biliaire confirmée par endoscopie. Une endoscopie doit être réalisée périodiquement chez tous les patients après bypass en Oméga, afin de détecter l'effet de ce reflux, même en l'absence de symptômes cliniques.